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山陰縣人民政府辦公室關于印發《健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》的通知
山政辦發〔2023〕6號
各鄉鎮人民政府、山陰經濟技術開發區管委會、縣直各有關單位：
《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則》經縣人民政府同意，現印發給你們，請認真組織實施。?
山陰縣人民政府辦公室
2023年5月4日
（此件公開發布）
健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
為進一步做好重特大疾病醫療保障，切實減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《山西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（晉政辦發〔2022〕74號）、《朔州市人民政府辦公室關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（朔政辦發〔2022〕33號）精神，結合我縣實際，特制定本實施細則。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立以人民為中心的發展思想，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續；聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障。建立以基本醫保為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾病醫療保障網，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、統籌“三重制度”綜合保障
發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員（含孤兒和事實無人撫養兒童，下同）和返貧致貧人口等困難群眾的傾斜支付政策，發揮補充保障作用；強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。完善醫療保障幫扶措施，推動鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。
三、夯實醫療救助托底保障
（一）明確醫療救助對象范圍。醫療救助制度公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據醫療救助對象類別實施分類救助，具體包括：
1、特困人員；
2、低保對象；
3、低保邊緣家庭成員；
4、因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者，認定條件按照省民政廳、省醫療保障局等制定的標準執行）；
5、返貧致貧人口、納入鄉村振興部門監測范圍的監測對象（以下簡稱監測對象）；
6、享受國家定期撫恤補助的優撫對象；
7、重度殘疾人（一、二級）。
（二）明確救助費用保障范圍。堅持保基本的原則，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合山西省基本醫保支付范圍的規定。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。
（三）確保困難群眾應保盡保。強化縣、鄉黨委、政府主體責任和行業主管部門工作責任，健全跨部門、多層次、信息共享和交換機制，推進全民參保計劃落地落實。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。特困人員、重度殘疾人（一、二級）給予全額資助，低保對象按個人繳費標準80%的比例給予定額資助（低于280元按280元資助）。困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復資助。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。
（四）合理確定住院救助水平。救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內的住院費用，經基本醫保、大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷后，扣除社會互助幫困等因素，政策范圍內個人負擔醫療費用在年度救助限額內可按比例給予救助。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）和救助比例。
對低保對象和特困人員不設起付標準，特困人員由醫療救助給予保障；低保對象按70%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額6萬元。低保邊緣家庭成員、監測對象、重度殘疾人、在鄉重點優撫對象起付標準為2920元（上年度全省人均可支配收入的10%），按60%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為4萬元。因病致貧重病患者起付標準為7300元（上年度全省人均可支配收入的25%），按60%的比例給予醫療救助，年度最高救助限額為4萬元。
（五）完善門診醫療救助政策。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。符合享受門診慢特病保障政策的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、監測對象、重度殘疾人、在鄉重點優撫對象或其他特殊困難患者，門診政策范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按60%、低保對象按30%、其他人員按20%的比例給予醫療救助。住院管理的按次實施醫療救助，限額管理的年底一次性救助。符合享受門診特藥保障政策的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、監測對象、重度殘疾人、在鄉重點優撫對象等其他特殊困難患者，特藥保障范圍內費用經基本醫保、大病保險按規定報銷后，剩余部分特困人員按30%、低保對象按20%、其他人員按10%的比例給予救助。身患罕見病的困難患者按10%的比例給予救助。
（六）統籌完善托底保障措施。取消大病關懷救助制度，對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。通過明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。執行定點醫療機構目錄外控費比例的規定，特困人員和低保對象在省內一類、省市級二類、縣級二類及三類收費標準定點醫療機構住院目錄外費用分別不得超過總費用的30%、20%、15%，凡超過控制比例的費用均由醫療機構承擔。
四、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
（一）強化高額醫療費用支出預警監測。實施醫療救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監測經基本醫保、大病保險、醫療救助等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和監測對象，做到及時預警。監測人群個人單次負擔醫療費用超過五千元的，普通人群個人單次負擔醫療費用超過一萬元的，納入醫保因病返貧致貧監測范圍，并及時推送同級民政、鄉村振興部門，相關部門按規定及時納入保障范圍后，醫保部門要保障其及時享受相應醫療保障待遇，確保不發生因病返貧致貧。
（二）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定綜合救助水平。
五、積極引導慈善等社會力量參與救助保障
（一）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，優先設立醫療費用高、社會影響大、診療路徑明確的大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展，豐富救助服務內容。落實全省罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
（二）鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。支持商業健康保險發展，推進城市定制型商業醫療保險業務發展，促進商業保險與基本醫療保險有效銜接，切實提高參保人保障水平，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
六、規范經辦管理服務
（一）加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。統一協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。做好鞏固市域內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。
（二）優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協同,全面對接社會救助經辦服務,按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發揮鄉鎮 (街道)、村 (社區)等基層組織作用，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾。
（三）提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提高服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫療救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。
（四）加強基金預算管理。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助市縣投入保障責任，統籌協調基金預算和政策制定，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。
七、強化組織保障
（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定和信息共享工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口、監測對象監測和信息共享。退役軍人部門要做好在鄉重點優撫對象認定和信息共享工作。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（三）加強基金預算管理。強化醫療救助基金預算管理，落實醫療救助投入保障責任，統籌協調基金預算和政策制定，確保醫療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。
（四）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。各級醫保經辦機構要設立專門機構負責醫療救助經辦管理，鄉鎮 (街道)要配備專人，進一步加強醫保經辦工作力量，實現經辦服務省市縣鄉村五級全覆蓋。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。
